Piloot begreep instructies verkeerd: vliegramp boven Oost-Vlaanderen nipt vermeden

Print
Piloot begreep instructies verkeerd: vliegramp boven Oost-Vlaanderen nipt vermeden

Foto: AP

Gent -

Bij het incident waarbij twee vliegtuigen op 1 januari 2017 bijna botsten boven Oost-Vlaanderen, had de piloot van het toestel van EgyptAir de instructies verkeerd begrepen en uitgevoerd. Dat blijkt uit een tussentijds rapport van de Air Accident Investigation Unit (AAIU) van de FOD Mobiliteit. De afstand tussen de vliegtuigen was op het dichtste punt 1.278 meter horizontaal, nog dichter dan voorheen gedacht, en 130 meter verticaal.

De nipt vermeden vliegramp zorgde vorig jaar voor ophef en de gouverneur van Oost-Vlaanderen wou op de hoogte gebracht worden als er zich incidenten voordoen boven de provincie. Het ging om een incident met een passagierstoestel van Air France, een Airbus A320 (waarin tot 236 passagiers passen) onderweg van Parijs naar Amsterdam, en een vrachtvliegtuig van EgyptAir, een A300 opgestegen van Oostende richting Caïro.

Het toestel van Air France vloog op 22.000 voet, terwijl het cargovliegtuig van EgyptAir aan het stijgen was naar 21.000 voet. Omdat het vrachtvliegtuig licht geladen was, klom het echter sneller dan normaal, meldt het rapport. Het TCAS-systeem (traffic alert and collision avoidance system), dat een alarmsignaal geeft in de cockpit als twee vliegtuigen elkaar te dicht naderen, trad in werking.

Wat is er gebeurd?

Een eerste melding van het TCAS leidde niet tot een aanpassing bij het toestel van EgyptAir. De tweede melding, die een onmiddellijke actie van de piloot vraagt, werd opgevolgd maar verkeerd begrepen. “De informatie van het vliegtuig doorgezonden naar de luchtverkeersleiding gaf aan dat de TCAS in de cockpit een instructie gaf om onmiddellijk te stoppen met klimmen en horizontaal te gaan vliegen (LEVEL OFF). De bemanning gaf echter achteraf aan dat ze begrepen hadden om te klimmen (CLIMB). Ze verhoogden dus nog hun stijgsnelheid tot 3.500 voet per minuut in plaats van meteen horizontaal te gaan vliegen”, stelt de Air Accident Investigation Unit.

Het toestel van Air France volgde de instructies van het TCAS wel goed op en begon onmiddellijk te stijgen. De piloten van Egyptair voerden een nieuwe instructie op 21.300 voet echter opnieuw verkeerd uit, meldt de AAIU. “De TCAS gaf de instructie om te dalen (DESCEND), wat enkel werd gevolgd door een reductie in de stijgsnelheid. Er werd dus nog altijd doorgestegen, maar wel minder snel. De instructie was echter om meteen te dalen met een snelheid van 1.500 voet/min.”

Amper 130 meter tussen twee vliegtuigen

Volgens de eerste gegevens vorig jaar bedroeg de kleinste afstand tussen de vliegtuigen 1.370 meter horizontaal en 91 meter verticaal, maar uit het rapport blijkt dat het om 1.278 meter horizontaal ging en 130 meter verticaal. De horizontale afstand leggen dergelijke vliegtuigen aan kruissnelheid af op vier seconden, stelt het rapport.

Dat betekent echter niet dat een vliegramp met amper vier seconden vermeden is, zegt de Air Accident Investigation Unit. “De vier seconden waarvan sprake, hebben enkel betrekking op de horizontale afgelegde afstand, zonder rekening te houden met de verticale afstand die er wel altijd geweest is. De vliegtuigen hebben nooit hetzelfde fysieke punt (aangegeven door lengtegraad, breedtegraad en hoogte) in de ruimte doorvlogen. Men kan dus ook niet stellen op hoeveel seconden een botsing is vermeden.

Incidenten voorkomen

Het veiligheidsonderzoek van het AAIU is niet bedoeld om fouten aan te duiden of verantwoordelijkheden te bepalen, maar moet vermijden dat incidenten of ongevallen in de toekomst kunnen gebeuren. Het gaat om een voorlopig rapport, dat volgens de voorschriften één jaar na het incident moet verschijnen als het eindrapport nog niet afgewerkt is. Het eindverslag kan conclusies inhouden die leiden tot veiligheidsaanbevelingen voor de bevoegde autoriteiten.

In het verleden bleek al dat de instructies van het TCAS tot misinterpretaties geleid hebben, zo staat er in het Engelstalige rapport. “In particular, the instruction to stop climbing was, in the past, announced by the message ‘ADJUST VERTICAL SPEED’. In several cases, this announcement was wrongly understood by crews and led to Airprox events (waarin toestellen te dicht bij elkaar komen, nvdr.). The TCAS system was therefore modified in order to change the ‘ADJUST VERTICAL SPEED’ announcement to a clearer ‘LEVEL OFF’ announcement.”

Beide toestellen waren uitgerust met de geüpdatete versie van TCAS en de piloten hadden er training voor gekregen.